向万清今年54岁了。
1991年，他还是湖北宜昌市兴山县乡镇卫生院的年轻医生。32年来，他做过镇卫生院院长、县新农合办公室主任、县卫生局副局长，如今是兴山县人民医院院长。亲历了中国基层医疗的变革，他会时常回忆起30多年前救不了人的窘迫和无奈，然后说一句，生在这个时代，多幸运。
方军今年40岁。他是著名消化领域专家李兆申院士的博士，在长海医院工作10年转业后，回到武汉做消化科医生，如今是湖北省黄冈市黄梅县人民医院院长。
他们有一个共同的目标：帮基层百姓，解决看病问题。
从本世纪初的新型农村合作医疗，到近十年分级诊疗政策的落地，让基层百姓、让农村的老人有钱看病、看好病，这条路，走得并不容易。如今分级诊疗推动优质医疗资源不断下沉，方军们和向万清们，斗志满满。他们坚信，基层医疗的春天已经到来。
县域医疗的春天
2018年，黄梅县人民医院每年向武汉市三甲医院转诊病人达到5000多人；四年后，县医院转诊率下降了47.47%，转诊病人量下降到1900人。
湖北省黄梅县黄冈市黄梅县杉木乡卫生院的肾透析病房窗明几净，赵苑旨摄
2022年7月至今，兴山县人民医院把三四级手术占比从50%提高到57%；疑难重症的救治能力在全省384家二级医疗机构中，排名54位，上升20名。
2022年2月至今，到咸宁市嘉鱼县医院出诊手术的三甲医院专家覆盖全院14个重点科室。一年时间，县医院转诊率下降了11%，患者真的留了下来。
这些数字，都是出自紧密型医联体的耀眼成绩单。
在细数这些进步时，嘉鱼县人民医院院长张卫兵、兴山县人民医院副院长吴晓辉、黄梅县人民医院院长方军都满眼骄傲。分级诊疗和优质医疗资源下沉，他们见证了实实在在的改变。而他们除了是县医院的院长，也都是武汉大学中南医院的医学教授。
时光回到八年前，2015年9月8日，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》首次提出“到2020年，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度”。自此，分级诊疗政策推进拉开序幕。
2018年2月，武汉大学中南医院开始谋划如何让分级诊疗真正辅助医疗资源下沉。思索过后，迈出的第一步，就是与有百万人口的黄冈市黄梅县政府签署院府合作，从院长到科室主任，全部全职“下沉”到县医院，降低转诊率。
如今，80后院长方军已是中南医院派驻黄梅县的第三任院长。从上海到武汉，再从武汉到黄梅，在外人看来，方军的人生似乎一直在走“下坡路”。但是方军从不这么觉得。“从长海医院转业回到武汉，是因为我是湖北人；从武汉又到县里做院长，是因为我是一个医生。”2023年2月16日，方军坐在黄梅县人民医院院长办公室里，兴致勃勃地向记者介绍着县医院。在他心里，能给患者治病的去处，就都是好去处。
如今，黄梅县人民医院的诊疗水平已是湖北省县级医院“佼佼者”，有消化道的疾病MDT团队，这是开展各种疑难手术的底气；医院三四级手术的开展，每年也都以10%以上的速度增长；去年新开展的4级眼科玻切手术，2个多月就完成了20多例……这些数字的背后，是患者满满的信任。
“3D腹腔镜、4K腹腔镜都列入2023年引进设备名单！硬件条件要做到和省会城市一模一样，我们下一个目标是‘进军’三甲医院。”方军说。
距离黄梅300公里外的兴山县，也有类似的“豪情壮志”。兴山县人民医院院长向万清一直见证着基层医疗机构的蜕变。从前，乡镇卫生院只有“老三样”，完全没有救治能力，这也是现在回想起来，向万清还会心疼的事儿。
2022年7月22日，兴山县人民医院成为武汉大学中南医院第64家紧密型医联体医院。院长向万清回想起32年前，那是1991年的镇卫生院，一共20多个医护，工资都发不起。如今日子好了，再也不会有病人躺在门口、自己束手无策的场景了。那天的晚宴上，他脱口而出：“只要能让兴山的百姓变好、让县医院变好，这个院长，我可以随时让出来！”全场都笑了，只有他一个人红了眼圈。
2021年7月23日，时任国家卫健委医政医管局监察专员郭燕红在发布会上介绍，分级诊疗是解决“就医难”问题的“金钥匙”。当前全国县域内就诊率已达94%，比2015年同期增长10个百分点。基层首诊有效推进，重点人群的家庭医生签约率从2015年的28.33%增加到2020年的75.46%。患者下转的人次逐年增加，年均增长率达到38.4%。
振奋的背后，是无数个方军和向万清们在县城间穿梭。
中国社会科学院公共经济学研究室主任王震介绍，分级诊疗成功与否，要看患者的“脚”往哪走。如果患者出现头疼脑热，第一时间想到县医院、社区医院，分级诊疗才算真正落了地；如果疑难杂症患者能信得过基层医院，留在“家里”看病，分级诊疗才算真正落了地。
而今，一组组患者留下来的数字预示着，县域医疗的春天，已经在路上。
乡镇卫生院的蜕变之路
从北京西站出发，不过两小时就来到了这座距北京200多公里的县城——唐县。作为白求恩精神发祥地，河北唐县在卫生事业上的发展走在前列。
“我妈妈今年81岁，今天突然说闷得慌、胸口疼……”2021 年 11 月，81岁的李桂英（化名）被送进唐县白合中心卫生院时，女儿边帮医护抬母亲进抢救室，一边向医生说明情况。
河北省保定市唐县白合中心卫生院，中医科是最火爆的科室之一。中医药师在为患者熬药。侯佳欣摄
幸运的是，在乡镇卫生院帮扶的县医院心内科医生刘学谦当天正在镇卫生院值班。急诊检查后，李桂英被诊断为急性下壁心肌梗死伴心源性休克，情况危急。唐县白合中心卫生院院长王建富说，过去遇到这种病人，都是抓紧“往上送”，但现在不同了，我们自己也能治，就敢留下来。如今，镇卫生院能做核磁、彩超、化验，又有20多个科室，能做很多常规手术，十里八村的村民都会来看病。
而那天的李桂英老人，也成了卫生院成功救治的第一例急性下壁心梗伴心源性休克患者。
不仅是硬件跟上了，软件也没落下。智慧医疗已经在镇卫生院扎了根。医生问诊时，输入病例情况，系统不仅会记录好病例信息，还会提示可能的病因，帮助医生更好地作出诊断。
除了三甲医院对县级医院的帮扶，县医院也在“向下沉”。
2020年5月，河北省保定市唐县成立了由县人民医院牵头，县中医医院、县妇幼保健院、疾控中心、23个小区卫生站、20个乡镇卫生院及345个村卫生室为成员单位的县域“医共体”。唐县人民医院院长吴立国告诉记者，乡镇卫生院内外科与县级医院内外科融合为一个科室，县级医院的主任、护士长对融合科室有人员调动权、科内绩效分配权。在“医共体”成立后，从县到乡、从乡到村，改变正在一点点发生。
过去乡镇卫生院覆盖病种100多个，如今已翻了一番，达到200多个。村卫生室覆盖病种也从几十种上升至100多个，成效显现。这也是王震提到分级诊疗时认为最重要的一环：要建立健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。只有这样，才算实现最有质量的跨越。
如今，这种期待，很多基层医院都陆续实现了。
“镇卫生院能拍CT了，是国产联影设备！扫描速度很快，影像可直接同步到县医院，特方便。”站在湖北省宜昌市兴山县榛子乡卫生院前，卫生院院长甘磊一边说一边引着记者往里走，他想带大家去看看卫生院的“宝贝”。
在咸宁市嘉鱼县，县医院院长张卫兵也开始让智慧医疗在乡镇开枝散叶，在县医院远程会诊中心，村卫生室和乡镇卫生院的心电图和彩超结果，可以直接投屏到会诊中心，心电会诊中心和影像会诊中心都是24小时有值班医生，专门盯守8个乡镇的紧急情况，绿色通道接诊。
在嘉鱼县人民医院，远程心电诊断中心和远程影像诊断中心24小时工作，为乡镇卫生院和村卫生室急诊患者保驾护航。张赫摄
两级医院实现“人财物”的打通，并不是一件容易的事儿。从分级诊疗政策出台到现在，这也依然是部分地区政策落地的桎梏。“有一些更实质性的需要解决的问题。”王震表示，政策资源对于基层支持不足。我国现行政策主要倾斜医院系统，社区卫生中心、乡镇卫生院、村卫生室等基层单位一直在坐“冷板凳”。无论是职称评定还是工资待遇，基层医生与大医院医生的境况可谓是天差地别。河北保定和湖北等地的模式，实现了县医院和乡镇卫生院的医护人员轮换，打破了这种僵局。从此，让农村的百姓看得上病、看得好病，不再遥不可及。
县医院的“招贤令”
“听说县医院来了一批专家、博士，感觉很权威，看病做手术也省得折腾，还是‘家里’好。”
31岁的黄正是一位输尿管上段结石合并感染患者，了解医院情况后，黄正决定留在县医院治疗。2023年2月13日，记者在兴山县人民医院病房见到黄正时，是她术后的第二天，主刀医生是兴山县人民医院泌尿外科主任周章炎，就是她口中的“专家博士”。
2021年，周章炎通过人才引进来到兴山县人民医院。入职第一周，这位80后医生直接被任命为泌尿外科负责人。
2021年，兴山县发布“招贤令”，一名医学博士到县医院工作，安家费60万元，每月补贴1.5万元；医学硕士安家费40~50万元，每月补贴1万元。
兴山县人民医院院长向万清拿着厚厚的资料满是骄傲地告诉记者，他曾自己精准测算过，如果自己培养一位医学人才，上百万不够；但如果引进来，马上就可以用。不到2年时间，县医院引进了1位医学博士、9位医学硕士。其中8位都被直接任命为科主任，另外2位是分管科室业务的副主任。
如今，周章炎所带领的泌尿外科一共5位医生，复杂的经皮肾镜激光碎石、输尿管软镜下激光碎石术，还有难度系数大一些的腹腔镜膀胱全切术，在县医院都能完成。
人才引进对县级医院的改变是立竿见影的。但在分级诊疗推进过程中，人才“沉”下去也是最难的环节之一。
王震表示，优质医疗资源下沉是分级诊疗的前提和基础，回溯过去这些年，多数地区医疗资源的下沉主要体现在基础设施建设、设备器械更新、医院环境改善等硬件问题上，在医疗人才的“下沉”过程中，大多是被动接受医院指派，主观能动性不强，基层也留不住。只有让大医院的帮扶专家留下来，引进的人才扎根，才能解决实质性问题。也正是认识到这一点，全国多地都陆续发布“招贤令”。
除了兴山县，黄梅县人民医院更是求贤若渴。1位医学博士安家费100万元；硕士安家费50万元。除了硬性人才引进外，黄梅县人民医院还通过柔性引进方式，聘请了7个临床科室主任，每周到县医院工作一天，以医带教；聘请了55个专家团队，每个星期轮流坐诊、手术查房。
在咸宁市嘉鱼县，一位医学博士同样给予100万安家费。县里还实施“县聘村镇管”模式，招聘人才统一落户县城，专门出台政策解决住房，希望通过这种方式来吸引人才、留住人才。
“留得住乡愁，最重要的是让外面的人才回家，让家里的人才都留下，还要吸引更多人才到我们这里安家。这是我们引进人才原则的‘三部曲’。”湖北省嘉鱼县县委书记王永向健康时报记者感慨道：建设健康中国，主要靠人才。县级医院，一定不掉队。
大刀阔斧的改革是火种
更是希望
在2021年要出发去黄梅县医院任职前，武汉大学中南医院院长王行环曾和方军促膝长谈。“他告诉我，我们的目的是什么，不是为了转走病人，是为了降低转诊率，是要帮县里的百姓解除病痛、把日子过好。”方军介绍，后来在全国做优秀案例分享时，他经常会把这份初衷说给同行，很多分级诊疗失败的案例，是因为上级医院目标和定位存在偏差，这也是很多医联体不成功的教训。
在分级诊疗推进过程中，摸着石头过河的很多医疗机构也曾走过弯路。比如为了更好地推进分级诊疗，不少地区都成立了医联体、医共体等。但这种模式的优势体现在统一管理、资源共享、协作联动等方面。然而，在实际执行层面，大医院借政策东风进一步放大“虹吸效应”，小医院病人被“吸”走的情况屡见不鲜。此外，无论是城市或是乡村，家庭医生“签而不约”的现象相当严重，很多专家门诊形同虚设，优质医疗资源难以下沉。
好在，基层医疗发展已开始步入正轨。2020年，《基本医疗卫生与健康促进法》第30条对分级诊疗制度做了总括式规定：国家推进基本医疗服务实行分级诊疗制度，引导非急诊患者首先到基层医疗卫生机构就诊，实行首诊负责制和转诊审核责任制，逐步建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的机制，并与基本医疗保险制度相衔接。县级以上地方人民政府根据本行政区域医疗卫生需求，整合区域内政府举办的医疗卫生资源。
越来越多的县域医院开始主动寻求医疗发展新机遇。嘉鱼县人民医院院长张卫兵介绍，未来三到五年内，嘉鱼县计划投资70亿元用于医院基础设施建设及设备软件更新，院内建立嘉鱼县失能老人养老中心，很多老人已经入住，预计未来增设至200个床位。
湖北省咸宁市嘉鱼县人民医院康养中心，67岁的帕金森老人在看书。张赫摄
而在黄梅县，中南医院派驻的副院长周威是一位器官移植领域专家，除了推动黄梅县医院全体医护人员成为器官移植捐献者，他也在努力在县医院开展器官移植手术，医院每天都有新的变化，方军的很多个愿望，都离实现有没有近。
“分级诊疗做得成功与不成功，主要还是在于优质资源发展得是不是充分、是不是均衡。”提到分级诊疗，郭燕红曾说。多位业内专家介绍，西方国家分级诊疗做了不止100年。我国分级诊疗的实现也非朝夕间可以完成。其推进需要一个长期过程，需要做到政策资源平衡化、激励机制完善化及家庭医生规范化。
2022年12月29日，为了继续推动医疗资源的合理布局，国家卫生健康委印发《国家医学中心管理办法》和《国家区域医疗中心管理办法》，加强对国家医学中心和国家区域医疗中心管理，旨在结合当前我国医疗服务体系建设实际，积极研究实现优质医疗资源扩容和区域均衡布局。
大刀阔斧的改革是火种，更是希望。在如今的基层医疗发展蓝图里，有30年前镇卫生院的年轻医生成长为满心都是患者的县医院院长，老人总是眼中有泪地回忆着今昔对比，说生在这个时代是幸运的；有县委书记对着县域地图，讲引进医学人才的决心、讲对老有所养的憧憬……在这些努力的背后，有镇卫生院为卒中老人做急诊溶栓治疗的专业和紧迫，有癌症患者在县医院手术后安心接受放化疗……
什么是真正的好的人民至上的政策？分级诊疗是么？优质的医疗资源真的下沉了吗？健康中国真的能实现吗？从前山高路远，如今天宽地阔。这些问题的答案，不仅写在了祖国大地上，也都已经写在了老百姓的心里。
